Qualitätsmanagement: Aufbau und Struktur in der Klinik

Jede Qualitätssicherung muß zweckdienlich und selbst organisiert werden, damit die individuellen, an der Qualität der Dienstleistung beteiligten Faktoren (Mensch, Technik und Administration) in adäquater Weise miteinbezogen werden können.

Um optimal wirksam sein zu können, muß das angewandte Qualitätssicherungssystem an der Art der Tätigkeit und an die Produkte bzw. Dienstleistungen angepaßt werden. Die hierfür erforderlichen Aufwendungen sind unter Betrachtung potentieller Unternehmensverluste als Folge unzulänglicher Dienstleistungen bzw. Produkte abzuwägen.

Direkte Verluste können durch Ersatzansprüche und durch den unproduktiven Einsatz von menschlichen und technischen Ressourcen entstehen. Indirekt ergeben sich finanzielle Verluste durch Einbuße von Vertrauen oder Ansehen und über hieraus ableitbaren Marktverlusten.

Ein Qualitätssicherungssystem ist nach DIN 55350, Teil 11 die festgelegte Ablauf- und Aufbauorganisation zur Durchführung der Qualitätssicherung sowie die hierfür erforderlichen Mittel.

Die Sicherung der qualitätsbeeinflussenden Elemente ist eine interdisziplinäre Aufgabe, die ihrerseits einer koordinativen Stelle zu unterstehen hat. Hierfür ist die Schaffung einer spezifischen Unternehmensfunktion unabdingbar, welche zumeist als "Fachbereich Qualitätswesen", "Abteilung Qualitätssicherung" oder "Zentrales Qualitätswesen" bezeichnet wird.

Dieses "Zentrale Qualitätswesen" berührt in seiner Tätigkeit sämtliche Arbeitsbereiche des Unternehmens und überwacht als Treuhänder der Unternehmensleitung die fortlaufende Realisierung aller qualitätsbezogenen Aktivitäten. Hieraus ergibt sich gemäß den DIN-Normen zur Qualitätssicherung die Forderung, den Fachbereich Qualitätswesen der Unternehmensleitung direkt zu unterstellen.

Die Organisation des Fachbereichs muß sich den Gegebenheiten des Unternehmens in Bezug auf Größe, Anzahl der gebotenen Dienstleistungen, Anzahl der Abteilungen, hierarchischer oder paritätischer Grundstrukturen usw. anpassen

Die DIN 55350 empfiehlt daher für ein mittleres Unternehmen, welches bereits über eine funktionelle Arbeitsteilung verfügt, die Einrichtung eines eigenständigen Fachbereiches Qualitätswesen.

Die Eingliederung des Fachbereiches in die Aufbauorganisation eines mittleren Unternehmens zeigt die folgende DIN-konforme Gliederung nach Gaster:

Für ein kleineres oder mittleres Unternehmen mag eine Organisation der obigen Struktur genügen, einem größeren oder großen Betrieb wird dagegen nur eine zentrale Organisation des Fachbereiches Qualitätswesen gerecht.

Die Eingliederung des Fachbereiches Qualitätswesen in die Aufbauorganisation eines mittleren Unternehmens bzw. Großunternehmens könnte DIN-konform wie folgt aussehen:

Die Eingliederung des Fachbereiches Qualitätswesen in die Aufbauorganisation eines Großunternehmens mit produktorientierter Gliederung sieht ähnlich aus:

1989 trat der "Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen" zusammen, dessen Ziel die Ausformulierung von Rahmenbedingungen und Empfehlungen zu Qualitätsmanagement und Qualitätssicherungsmaßnahmen war.

Die erarbeiteten Empfehlungen zur Struktur eines Qualitätsmanagements für den stationären Bereich können wie folgt zusammengefaßt werden:

1. Für die durch externe Kontrollen und Richtlinien nicht zu lösende Fragen der Qualität sind in den Krankenhäusern Qualitätssicherungsmechanismen zu etablieren.
2. In allen Krankenhäusern, und dort in allen Abteilungen, sollten Beauftragte für die Qualitätssicherung ernannt werden.
3. Qualitätssicherungsausschüsse, nach Möglichkeit interdisziplinär besetzt und unter ärztlicher Führung, sollten in den einzelnen Abteilungen eingerichtet werden.
4. Die Methoden und die Durchführung der Qualitätssicherung sind in ihrer Ausführung und Anwendung den Kliniken freigestellt.

Abgesehen von der Tatsache, daß ein Qualitätsmangement eingeführt werden soll, werden an strukturellen Elementen also nur erwähnt:

1. Leitender Qualitätssicherungsbeauftragter des Krankenhauses
2. Qualitätssicherungsausschüsse der Abteilungen
3. Qualitätssicherungsbeauftragte der Abteilungen.

Anhand der ebenfalls vom Sachverständigenrat verabschiedeten Empfehlungen zu den primären Arbeitszielen und Themen eines Qualitätsmanagementsystems wird jedoch offenkundig, daß weitere Strukturen und Instanzen für ein Qualitätsmanagement berücksichtigt werden müssen, da beispielsweise Entscheidungen zu Standards und Rahmenempfehlungen oder auch die Einbeziehung des Pflegedienstes und der Hotelleistungen nur auf einer breiten Konsensbasis verabschiedet werden können.

Die Empfehlungen des Sachverständigenrates lauten:

Basierend auf diesen Empfehlungen in Verbindung mit den Normen und Maßnahmen gemäß DIN 55350 und DIN 9004, Teil 2 läßt sich die Verteilung von Kompetenzen, Aufgaben und Verantwortungen eines Qualitätsmanagements im Krankenhaus wie folgt abbilden:

Entsprechend den vorangegangenen Empfehlungen erfordert die Abbildung der dort beschriebenen Strukturen auf die Gegebenheiten eines Großklinikums die Realisierung der Qualitätselemente:

1. Qualitätsleitung
2. Qualitätssicherungskommission
3. Qualitätsplanungsausschuß
4. Fachbereich Zentrales Qualitätswesen
5. Fachausschüsse der Abteilungen.

Diesen Strukturelementen sind an funktionellen Komponenten gegenüberzustellen:

• Systemverantwortung
• Planung
• Organisation
• Technik
• Revision
• Überwachung
• Weiterbildung.

Die Systemverantwortung unterliegt dem Direktorium des Klinikums. Diesem wird empfohlen, zur Entscheidungsunterstüzung folgende Institutionen einzuberufen:

1. Planungsausschuß Qualitätsmanagement
2. Qualitätssicherungskommission
3. Fachbereich Zentrales Qualitätswesen
4. Hauptberuflichen Qualitätscontroler (Koordinator).

Das Direktorium sollte ferner die Bildung von lokalen Qualitätssicherungsausschüssen in den einzelnen Abteilungen (Qualitätszirkel) unterstützen.

Für die Planung des Qualitätsmanagements empfiehlt sich die Einberufung einer Direktoren- bzw. Chefarzt-Konferenz, die zur Bildung eines Qualitätsplanungsausschusses führen sollte. Dieser bezieht Position zu Fragen der Qualitätspolitik des Krankenhauses und legt die Grundzüge des erforderlichen Ausbaus und der Organisationstiefe des Qualitätsmanagements fest. Der Qualitätsplanungsausschuß verabschiedet Grundsatzbestimmungen, Richtlinien und bestimmt den Kostenrahmen des Qualitätsmanagements. Bei diesen Aktivitäten wird der Qualitätsplanungsausschuß durch die Qualitätssicherungskommission aktiv unterstützt.

Die Qualitätssicherungskommisssion wird analog zu ähnlichen Gremien (z.B. Datenschutz oder Hygiene) aus Fachvertretern der involvierten Bereiche gebildet. Sie ist nach Möglichkeit interdisziplinär zu besetzen. Ihr gehören Vertreter der Ärzteschaft, der Pflege, der medizinisch-technischen Dienste und der Verwaltung an. Die Qualitätssicherungskommission legt die Prioritäten fest, mit denen in den einzelnen Bereichen mit Qualitätssicherungsmaßnahmen begonnen werden soll. Sie arbeitet Richtlinien, Bestimmungen und Standards aus.

Eine Fachabteilung "Zentrales Qualitätswesen" ist einzurichten und dem Direktorium direkt zu unterstellen. Der Leiter des Zentralen Qualitätswesens nimmt die Aufgabe eines Qualitätscontrolers wahr. Der Abteilung Zentrales Qualitätswesen unterstehen folgende Aufgabenbereiche:

1. Leitung und Überwachung der Qualitätssicherungsmaßnahmen
2. Qualitätstechnik, -revision und -prüfplanung
3. Qualitätsförderung und Schulung

In jeder Abteilung wird zumindest ein Fachausschuß Qualitätssicherung gebildet. Dies kann gegebenenfalls auch in Form eines Qualitätszirkels geschehen. Die Qualitätsausschüsse sind zuständig für die Ein- und Durchführung des Qualitätssicherungsmaßnahmen vor Ort und für die Entwicklung neuer Projekte unter Inanspruchnahme des Zentralen Qualitätswesens; sie nehmen Anregungen zu Verbesserungen auf und wahren die Aufgabe, diese an die oben genannten Instanzen weiterzugeben.

Wird auf vorhandene Strukturen zurückgegriffen, so kann die Qualitätsleitung durch das Direktorium des Klinikums erfolgen, die Aufgaben des Qualitätsplanungsausschusses und der Qualitätssicherungskommission könnte dagegen durch eine ehrenamtliche Tätigkeit der Leitungen (Kliniken, Institute, Pflege, Verwaltung, Technischer Dienst) wahrgenommen werden. Ohne zusätzliche Mittelbereitstellung und Schaffung neuer Personalstellen sind dagegen die Strukturelemente "Zentrales Qualitätswesen" und "Qualitätszirkel" nicht realisierbar. Hierbei ist besonders der Einrichtung eines zentralen Qualitätswesens, welches künftig die Hauptaufgaben der Qualitätssicherung wahrnehmen soll, eine hohe Priorität einzuräumen. Bestimmend für die Organisationstiefe dieser Stabsstelle sind im wesentlichen die Tätigkeitsmerkmale und Aufgabengebiete.

Da es sich generell empfiehlt, den Bereich Qualitätsförderung dem Fachbereich Qualitätswesen direkt anzugliedern, ergibt sich folgende Aufgliederung:

Idealerweise sind die Stabsstellen mit fünf leitenden Mitarbeitern zu besetzen, deren Tätigkeits- und Ausbildungsprofile in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Qualität solchermaßen definiert werden könnten:

Einen modernen und ganzheitlichen Ansatz verfolgt das sogenannte Münchener Modell. Grundlage des seit 1989 in Erprobung befindlichen Qualitätssicherheitsmodelles bildet ein eindrucksvoll ausgearbeitetes Qualitätsmanagement-Konzept in Anlehnung an DIN ISO 9004, welches die folgende Abbildung zeigt:

Ziel der Bestrebungen ist die Implementierung von internen Qualitätssicherungsmaßnahmen in allen an der Qualität beteiligten Prozessen und in allen hierarchischen Stufen.

Erwähnenswert sind unter anderem eine Reorganisation der Hol- und Bringedienste. Ein strafferes Terminvergabe-Management zur Reduktion der Wartezeiten, Projekte zur Darstellung und Verbesserung von Mitarbeiter- und Patientenzufriedenheit, Verbesserungen im Bereich der Krankenhaushygiene und Arbeitszeit-Reorganisationsmodelle.

Bereits in einem ersten Resümee anläßlich des Münchener Qualitätssicherungsforums 1993 ließ sich belegen, daß sich das neue Qualitätsdenken kurz- bis mittelfristig günstig auf die Effizienz auswirkt und mithin einen nicht unwesentlichen Beitrag zur Kostensenkung darstellt.

Die Managementorganisation im Münchener Modell sieht im Wesentlichen vier Elemente vor:

1. Jedes Krankenhaus verfügt über eine Qualitätssicherheits-Kommission, welche in erster Linie gemeldete Probleme erörtert und priorisiert, Anregungen und Empfehlungen zur Einrichtung von Projektgruppen abgibt und deren Ergebnisse in Berichtform entgegennimmt. Die Qualiätssicherungs-Kommission verwaltet Finanzen und Ressourcen, sie dient im Übrigen als internes und externes Kommunikationsorgan. Die Auszeichnung von Erfolgen gehört ebenfalls zur Aufgabe der Kommission.
1. Ärztliche, pflegerische und administrative Qualitätssicherungs-Beauftragte sind der Krankenhausleitung als Stabsstelle direkt unterstellt. Qualitätssicherungs-Beauftragte stimulieren und moderieren Diskussionen über Qualitätsprobleme vor Ort, die Ergebnisse gelangen als Vorschläge in die Qualitätssicherungs-Kommissionen.
2. Eingerichtete Projektgruppen arbeiten vor Ort und in Eigenverantwortung, sie werden von Qualitätssicherungsbeauftragten und externen Beratern methodisch, von Dokumentarkräften technisch unterstützt.
3. Eine zentrale Qualitätssicherungsgruppe fungiert als Koordinator von Qualitätssicherheitsaktivitäten und Qualitätssicherheitsressourcen. Aufgabe der Gruppe ist die Sicherung von Qualitätssicherheitsstandards und die Fortbildung vor Ort.

Das Münchener Modell verlangt von jedem Mitarbeiter eine kontinuierliche Mitarbeit an qualitätsrelevanten Problemen im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeitsausübung. Mitglieder von Projektgruppen verpflichten sich darüber hinaus, einen vollen Arbeitstag pro Woche für zielorientierte Tätigkeiten innerhalb der Projekte aufzuwenden.

Kontinuierliche Schulungen zur Qualitätssicherung und spezielle Fortbildungen wie Moderatortraining werden als flankierende Maßnahmen in allen Bereichen durchgeführt. Das trotz offensichtlicher Mehrarbeit eine offensichtliche Akzeptanz für Qualitätssicherungsmaßnahmen zu registrieren ist, kann unter anderem auch auf die gemischt-hierarchische Führung und Erfolgserlebnisse als Resonanz eigener Bemühungen in den vergangenen vier Jahren zurückgeführt werden.

Seitens der Bundesärztekammer wird das Münchener Modell als vielversprechender Lösungsversuch zur Problematik der Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung angesehen.