Sehr geehrte( r) Patent(in), sagen Sie uns Ihre Meinung!
Die Beantwortung der umseitigen Fragen soll helfen, Behandlung und Pflege in unserem Haus weiter zu verbessern. Bitte beantworten Sie daher die folgenden Fragen offen und spontan.
Es genügt, in den bezifferten Kästchen die zutreffenden Angaben ("1" sehr gut, sehr erträglich usw. bis "5" mangelhaft, unerträglich usw.) anzukreuzen; in den anderen Kästchen kreuzen Sie bitte Ihre Meinung an. Platz für weitere Anregungen finden Sie auf der Rückseite, z.B. zur Beurteilung unserer Fragebogenaktion.
Füllen Sie den Fragebogen bitte kurz vor der Entlassung aus und geben Sie ihn dann in dem beiliegenden verschlossenen Briefumschlag beim Pflegepersonal oder dem ärztlichen Personal ab. Vielen Dank fürs Mitmachen!
... und nun noch drei abschließende Fragen zu Ihrer Person (alle Angaben freiwillig):
Alter: jünger als 20
o jünger als 30 o jünger als 40 o jünger als 50 ojünger als 60
o jünger als 70 o älter als 70 oGeschlecht: weiblich
o männlich oSchulabschluß: Keiner
o Volks-/Hauptschulabschluß oRealschule
o Gymnasium o