1.2.1 Systemaudit zur Ist-Erhebung
1.2.2 Entwicklung von Bewertungsrastern und Qualitätskriterien
1.2.3 Durchführung der Erhebung
1.3 Folgerungen und Konsequenzen
1.3.1 Bewertung der Erhebungsergebnisse
1.3.2 Qualitätsmanagement-Konzept
1.5 Übersicht Maßnahmenkatalog
Die Einführung eines Qualitätsmanagement gestaltet sich prinzipiell in vier zeitlich aufeinander folgenden Abschnitten:
Die Vorphase beginnt in der Regel mit der Beauftragung eines Qualitätsmanagementexperten, der das Grobkonzept für das Qualitätsmanagement erstellt. Im Rahmen der Vorarbeiten muß durch den Qualitätsleiter zunächst die aktuelle Literatur gesichtet und in Form einer Literatursammlung zusammengestellt werden. Im gleichen Zeitraum müssen Kontakte zu den wichtigsten Institutionen im Gesundheitswesen geknüpft werden, z.B. zu
Vor der definitiven Einführung eines Qualitätsmanagements sollte sich die Klinikleitung vergegenwärtigen, daß besonders im Anfangsstadium nicht unerhebliche finanzielle und zeitliche Aufwendungen für Beratung und Grundlagenerarbeitung erforderlich sind. Es müssen daher in den ersten Anfängen genügend Mitarbeiter freigestellt und ein "Qualitätsleitungsteam" benannt werden, welches über die notwendigen Befugnisse verfügt.
Auch sollte über die Prinzipien des einzuführenden Qualitätsmanagements Klarheit herrschen, wobei folgende Gesichtspunkte an erster Stelle zu berücksichtigen sind:
Diese Gesichtspunkte herauszustellen und Entscheidungen durch die Klinikleitung herbeizuführen, ist vornehmlich Aufgabe des benannten Qualitätsleiters und seines Teams. Es muß ferner geklärt werden, in wieweit ein Qualitätssicherungssystem für die entsprechende Institution erforderlich ist und welche Richtlinien, Gesetze und Leitlinien beachtet werden müssen.
Wenn in einem Klinikum ein Qualitätssicherungskonzept eingeführt werden soll, so ist es eine der wesentlichen Voraussetzungen für den Erfolg, bereits bestehende und bewährte Ansätze in eine umfassendere Struktur miteinzubeziehen.
Um die Qualitätskosten und den Aufwand korrekt einschätzen zu können, ist eine Erhebung zu Maßnahmen der Qualitätssicherung in möglichst vielen Bereichen des Krankenhauses durchzuführen.
Auch dieses Systemaudit gestaltet sich in drei Teile:
Das Systemaudit sollte einschließlich Vorbereitung, Erhebung, Auswertung und Abschlußbericht nicht mehr als sechs Monate in Anspruch nehmen, da sonst die Gefahr besteht, durch die aktuellen Entwicklungen in der Gesundheitspolitik förmlich "überholt" zu werden.
Eine Analyse der vorhandenen Qualitätsmanagement-Aktivitäten zeigt, daß vornehmlich nachstehende Systemelemente von determinativer Bedeutung sind:
Die Erhebungsbögen sollten unter Berücksichtigung der angeführten Elemente erstellt werden, wobei ein besonderes Augenmerk den Gesichtspunkten Effizienz, Praktikabilität, Übertragbarkeit, Kompatibilität und Anbindung an vorhandene EDV-Strukturen zu widmen ist.
Wichtige, vorbereitende Maßnahmen im Vorfelde der Erhebung von Qualitätsmanagementmaßnahmen sind Inforamtionsveranstaltungen zum Thema Qualität im Krankenhaus und die Bekanntgabe der Klinikleitung, qualitätssichernde Maßnahmen künftig im größeren Umfang als bislang zu fördern. Hierbei ist dafür Sorge zu tragen, daß besonders das Mittelmanagement angesprochen wird.
Zur Erhebung bestehender Ansätze einer Qualitätssicherung ist als Methode das persönliche Interview an die erste Stelle zu setzen, da nur so eine hohe Beteiligung zu erreichen ist und den teilweise erheblichen internen Widerständen begegnet werden kann. Die Einhaltung des Dienstweges und die Berücksichtigung der Hierarchien des jeweiligen Hauses ist essentielle Voraussetzung für das Gelingen der Unternehmung.
Die Interviewlänge ist abhängig von der Detailiertheit und Klarheit der Fragen, es sollte jedoch als Richtgröße eine Länge von 60 bis 90 Minuten angestrebt werden. Zeit für "Zweit-Interviews" und Ortstermine zur Demonstration von Qualitätsmanagementprogrammen ist ebenfalls einzuplanen.
Die Erhebung ist projektorientiert durchzuführen, d.h. innerhalb eines vorgegebenen Zeitrahmens und mit überschaubaren Mitteln. Eine Dauer von mehr als drei Monaten erscheint aufgrund des Innovationsdruckes auf dem Gebiet der medizinischen Qualitätssicherung als wenig ratsam.
In der nachgeschalteten Systemanalyse erfolgt eine kritische Bewertung der Ansätze anhand der Resultate aus den Interviews. Im Hinblick auf die Ausbaufähigkeit und Anwendbarkeit sind besonders folgende Parameter zu betrachten und um konstruktive Vorschläge zum weiteren Vorgehen zu ergänzen:
Ein Systemanalyse-Auswertungsbogen könnte wie folgt konzipiert werden:
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Systemanalyse Qualitätssicherung Name des Krankenhauses: ________________________________ |
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Fachbereich |
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Projektname und Problemstellung |
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Beobachtete Zielgröße |
Ressourcen, Verlauf, Ergebnis von Behandlungen |
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Klassifikation nach Donabedian |
Struktur, Prozeß, Ergebnis |
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Basis der Beurteilung |
Nationale / Interne Standards, Konsensus-Konferenzen etc. |
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Form der Durchführung |
Computerprogramm, Statistische Erhebung |
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Aufwand in der tägl. Routine |
im mittel ca. xxx Minuten/Patient bzw. Handlung |
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Auswirkung der Ergebnisse |
positiv: Qualitätssteigerung |
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Akzeptanz durch Mitarbeiter |
sehr gut, gut, mittelmäßig, schlecht, sehr schlecht |
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Kompatibilität mit Richtlinien |
ja / nein |
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Übertragbarkeit auf andere Gebiete |
gegeben / nicht gegeben |
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Ausbaufähigkeit |
gegeben / nicht gegeben |
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Kritik |
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Vorschläge |
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Sonstiges |
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Eine Beurteilung der qualitativen und quantitativen Aspekte der angetroffenen Qualitätssicherungsmaßnahmen stellt kein triviales Problem dar. Für die Bewertung der vorgefundenen Ergebnisse der Befragung hat sich folgendes Verfahren bewährt:
Die Ergebnisse aus der Ist-Erhebung geben erstmalig die Möglichkeit, die notwendigen Aufwendungen und Durchführbarkeit eines Qualitätsmanagement-Systems abzuschätzen. Frühestens nach dieser Bewertung kann der definitive Start zur Einführung eines Qualitätsmanagement erfolgen.
Dieser Schritt muß von der Krankenhausleitung ausgehen, die öffentlich den Beschluß, ein Qualitätsmanagement-System einzuführen, bekannt gibt. Hierfür ist ein Verantwortlicher durch die Klinikleitung zu benennen, der als Qualitätsbeauftragter des Krankenhauses die Verantwortung für die Einführung des Qualitätsmanagement-Systems übernimmt. Wird ein Qualitätsleiter berufen, sollte dieser der Verantwortlichkeit der Klinikleitung direkt unterstellt werden. Der Qualitätsleiter kann nach Projektabschluß als Qualitätscontroler des Klinikums fungieren.
Aus der Führungsebene erfolgt ferner, falls noch nicht geschehen, die Bildung einer Steuergruppe, der auch Personalleiter und Qualitätsleiter angehören. Dieser Qualitätslenkungsausschuß hat in Sachen Qualität zu agieren und Qualitätsverbesserungen voranzutreiben. Der Betriebsrat sollte über die Neuerungen informiert werden, wobei die Ziele der Qualitätssicherung in angemessener und ausführlicher Form darzustellen sind.
Der Qualitätsleiter hat im Rahmen der Qualitätssicherung im Unternehmen die Hauptaufgabe zu leisten. Er ist für das Qualitätsmanagement-System zuständig. Da hierzu alle Mitarbeiter des Unternehmens gehören können, ist das Aufgabengebiet entsprechend weit gefaßt. Der Qualitätscontroler ist Leiter des einzurichtenden "Zentralen Qualitätswesens". Vorhandene Strukturen und Institutionen können zur Aufnahme dieser Abteilung dienen, hierbei ist jedoch auf Unabhängigkeit zu achten.
In der Definitionsphase erfolgt die Festlegung der Qualitätspolitik der Unternehmensleitung in Übereinstimmung mit der Unternehmenspolitik. Hierbei gilt es primär, Qualitätsziele zu definieren und Qualitätskosten zu ermitteln, welche in einem sogenannten "Qualitätshandbuch" niederzulegen sind. Zunächst erfolgen Ausarbeitung und Definition der ersten beiden Kapitel, d.h.
unter Berücksichtigung der geschätzten Kosten gemäß Grobkonzept.
Vorhandene Qualitätsmanagement-Elemente sind einzubeziehen, entsprechende Richtlinien ärztlichen und pflegerischen Handels (Standards/Normen/Konsensus) sind als sogenannte "Lokale Anschlußdokumente" zu systematisieren. Der vorläufige Zeit- und Kostenplan wird im Laufe des ersten Jahres durch den Projektleiter revidiert, das nächste Kapitel des Qualitätsmanagement-Handbuchs "Interne Qualitätsaudits" ist zu erarbeiten.
Aus Erfahrungen der Industrie geht hervor, daß bis zur Fertigstellung des Qualitätsmanagement-Handbuchs 1 bis 2 Jahre vergehen, die Umsetzung erfordert nochmals 2 bis 3 Jahre, wobei die Komplexidität der medizinischen Dienstleistung eine maßgebliche Rolle spielt. Mit der Etablierung einer Qualitätskultur ist frühestens nach weiteren 3 Jahren zu rechnen.
Mittels eines Systemaudits sind im ersten Jahr die Schwachstellen des Unternehmens zu analysieren. Als Grundlage dienen das Kapitel "Interne Qualitätsaudits" und die erhobenen Informationen aus der Explorationsphase, bereits unter Mitarbeit des Teamchefs der lokalen Qualitätszirkel, der Qualitätscontroler nimmt an diesen Treffen teil. Die Bestandsaufnahme ist dem Qualitätslenkungsausschuß durch das Auditorenteam zu präsentieren. Auf Grundlage der Bestandsaufnahme erfolgt durch den Projektleiter gegebenenfalls eine Revision des Konzeptes. Für einzelne Qualitätsmanagement-Elemente werden die Bereichsleiter und die Teamverantwortlichen gemäß den bestehenden Aufgabenbereichen bestimmt. Die Projektorganisation ist schriftlich zu fixieren, sie wird als Anlage dem Qualitätsmanagement-Handbuch beigefügt.
Die Teamleiter berufen die entsprechenden ;Mitarbeiter in ihr Team. Nach erfolgter Qualitätsmanagement-Einführung arbeiten die Qualitätszirkel aktiv an der Qualitätsverbesserung weiter. Das Konzept ist dem Qualitätslenkungsausschuß vorzulegen und zu bestätigen.
Eine Schlüsselstellung stellt das Mittelmanagement dar, welches als Mittler zwischen Klinik-/Krankenhausleitung und Ausführungsebene tätig ist. Diese Mitarbeiter gilt es, als erste vor Beginn der Teamarbeit in Qualitätssicherungsmaßnahme zu schulen. Die Aktivitäten sind analog zum Konzept zu entwickeln, wobei eine gute Koordination des Projektleiters sowie ein straffes Zeitmanagement wichtig sind. In dieser Phase sind die fehlenden Kapitel des Qualitätsmanagement-Handbuches zu erarbeiten.
Prozeßabläufe sind in Diagrammen festzuhalten, Schnittstellen zu definieren, sämtliche anderen Prozesse in Leitlinien, Verfahrens- und Arbeitsunterlagen zu beschreiben. Die Prozeßuntersuchung ist auch in Hinblick auf Effizienz abzustellen. Das Projekthandbuch sollte im Hinblick auf die erforderliche Flexibilität per EDV gespeichert werden.
Die lokalen Anschlußdokumente werden auf Teamleiterebene erstellt, dort erfolgt später auch die Anwendung und Bewirtschaftung. Diese werden dem Qualitätsmanagement-Handbuch als Anlage beigefügt. Ist das Handbuch erstellt, so ist dieses durch Unterschrift durch die Klinikleitung zu bestätigen.
Qualitätspolitik und Qualitätsmanagement-Handbuch müssen nun publik gemacht werden. Die Leitung des Krankenhauses ist hierfür verantwortlich, sie wird vom Qualitätscontroler und Qualitätslenkungsausschuß aktiv unterstützt. Als mögliche Maßnahmen zur Bekanntmachung des Konzepts bieten sich an:
In der ersten Anlaufphase werden Qualitätsaudits zur Vervollständigung des Qualitätsmanagement-Handbuches gehäuft erforderlich sein. Die engagierten Teamleiter der Qualitätszirkel sind hierfür von anderen Tätigkeiten freizustellen (Größenordnung ca. 0,5 Arbeitstage/Woche). Sobald in einzelnen Abteilungen Qualitätssicherungsmaßnahmen initialisiert wurden, muß der Qualitätslenkungsausschuß hiervon unterrichtet werden. Zuletzt erfolgt ein Systemaudit durch den Projektleiter. Die ersten Qualitätsmanagement-Systeme können nun realisiert werden, eine Zertifizierung des Qualitätsmanagement-Systems mag sich hieran anschließen.
(Kapitel 1 des Qualitätshandbuches)
(Kapitel 2 des Qualitätshandbuches)