Das pathogenetische Prinzip aller Pankreatitisformen ist eine Autolyse des Organs. Das Ausmaß der nekrotischen Veränderungen bestimmt nicht immer die Schwere des klinischen Bildes. Normalerweise kann sich die Bauchspeicheldrüse nicht selbst verdauen, da Sicherheitsmechanismen gegen die eigenen Sekretionsprodukte bestehen. Daher ist das Ausmaß der nekrotisierenden Pankreatitis abhängig vom Grad der Imbalance zwischen protektiven und aggressiven Faktoren abhängig.
Der entscheidende pathophysiologische Mechanismus der akuten Pankreatitis ist die intrapankreatitische Dispro-portion von ausreichender Energiegewinnung und reduzierter Gewebsperfusion mit Freisetzung von Eicosanoiden und Kininen mit nachfolgender Störung von Struktur und Funktion der Pankreaszelle.
Die Schutzmechanismen des Pankreas gegen eine Autolyse sind:
- alle Enzyme, welche potentiell zur Membranschädigung fähig sind, werden lediglich als inaktive Vorstufen synthetisiert und erst im Duodenum durch die Enterokinase über Trypsin aktiviert;
- Pankreasparenchym und Bauchspeichel enthalten Inhibitoren, die vorzeitig aktiviertes Trypsin wieder blockieren können:
- Trypsininhibitoren
- α1-Proteaseinhibitoren
- α2-Makroglobulin
- der Pankreas besitzt eine sekretionssynchrone Pankreasdurchblutung
- der Pankreas besitzt einen störungsfreien Lymphabfluß
- eine relative Unbeeinflußbarkeit der die Pankreassekretion regulierenden Hormone, Neurotransmitter.
Der Pankreas als stoffwechselaktives Organ unterliegt engen funktionellen Verknüpfungen mit dem Gastro-Intestinaltrakt:
- cholinerge Nerven können die Speichelsekretion stimulieren
- die endogene Steuerung der Pankreassekretion erfolgt durch Hormone aus dem Gastro-Intestinaltrakt
- endogene Zellen aus dem Gastro-Intestinaltrakt bilden Neurotransmitter, die zur Stimulation der Pankreassekretion befähigt sind.
Der Pankreas zeigt also eine genau abgestimmte Kontrolle seiner Sekretproduktion. Innerhalb gewisser Grenzen kann die Bauchspeicheldrüse Änderungen seiner regulatorischen Kontrollmechanismen kompensieren. Sind die Kompensationsmechanismen jedoch erschöpft, dann ist schnell mit pathologischen Reaktionen in Form von einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse zu rechnen.
Die akute Pankreatitis durchläuft verschiedene Etappen, wobei zuerst Entzündungsmediatoren freigesetzt werden, welche zur Ausbildung eines interstitiellen Ödems führen, was natürlich eine Dyszirkulation der Pankreasregulation zur Folge hat. Daraufhin folgt eine drastische Erniedrigung der Gewebsperfusion mit unzureichender Energiegewinnung. Die Folge ist eine lipolytische und proteolytische Nekrose.
Das Problem der biliären Pankreatitis scheint als Auslöser die Obstruktion (z.B. Gallenstein Cholezystitis) eines gemeinsamen Ausführungsganges des Gallengangsystems zu haben.
Der physiologische Druck des Gallengangsystems liegt unter dem des Pankreasganges. Bei einer Verlegung tritt zunächst Pankreassekret in die Gallenwege über, bei persistierender Obstruktion ändern sich jedoch die Druckver-hältnisse und Galle und aktivierte Pankreasenzyme, d.h. durch Trypsin aktivierte Enzyme, treten in den Pankreasgang über. Durch die partielle Resorption von Enterokinase durch Galle gelangt die Enterokinase in die Bauchspeicheldrüse. Enterokinase ist in der Lage Trypsinogen in Trypsin umzuwandeln und somit die Aktivierung der übrigen Enzyme im Pankreas in ihre aktive Form einzuleiten. Durch die Galle gelangen auch Produkte der hepatischen Detoxikation in die Bauchspeicheldrüse, das sind im Besonderen reaktive Radikale, bzw. Lipidperoxidationsprodukte.
Diese "Überschwemmung" der Bauchspeicheldrüse mit Radikalen bewirkt eine strukturelle Zellschädigung bis hin zur Zellnekrose, wie aus dem pathophysiologischen Verständnis des ARDS ja hinlänglich bekannt ist.
Bei der alkoholisch bedingten Pankreasschädigung kommt es durch langjährigen Genuß von Alkohol zu einer Vermin-derung der Flüssigkeitssekretion und zu einer Erhöhung der Proteinsekretion, was zu einem proteinrei-chen viskösen Sekret führt, in welchem sich Eiweiß- und Kalziumpräzipitate bilden. Die erhöhte Proteinkonzentration führt zur erhöhten Viskosität und Eiweißausfüllung im Pankreasgangsystem mit Verkalkung und interstitieller Fibrose, welche eine Störung im Abfluß des Pankreassekret zur Folge hat. Im weiteren Verlauf nimmt die Flüssigkeitssekretion weiter zu, es kommt zu Drucksteigerungen im Gangsystem. Diese bewirkt eine Druckatrophie von exokrinem Parenchym und Gangepithel mit fortschreitender intralobulärer Fibrose.
Bei entsprechender Enzymaktivierung ist die Entwicklung einer akuten Pankreatitis jetzt möglich.
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