Zur Zeit gibt es noch keine Therapie des fulminanten Leberversagens. Wichtigste Maßnahmen ist hier die Beseitigung der auslösenden Symptome - eine der Grundregeln der allgemeinen Intensivmedizin.
Dazu gehören hier besonders die Überwachung und die Substitution von Elektrolyten, bzw. des Wasserhaushaltes.
Ein besonderes Augenmerk ist auf eine adäquate Streß-Ulkus-Therapie zu richten, da die Gefahr einer gastrointestinalen Blutung beim fulminanten Leberversagen sehr groß ist. Da die enterale Streß-Ulkus-Prophylaxe beim akuten Leberversagen obsolet ist, kommt der Gabe von Ranitidin eine besondere Bedeutung zu: H2-Antagonisten bewirken bekannterweise eine signifikante Verminderung von Streß-Ulkus-Blutungen.
Eine konsequente Darmentleerung und Darmsterilisierung ist eine weitere wichtige Therapie:
- durch Lactulose-Gabe 4 mal 10 bis 15 g p.o. und Laktulose-Einläufe Absenkung des Stuhl-pH,
- auch als Abführmaßnahme,
- Paromycin (Humatin®)-Gabe 4 mal 1 g zur Suppression der ammoniakbildenden Darmflora,
- die Gabe von nichtresorbierbaren Antibiotika, z.B. Neomycin.
Eine verminderte Bakterienbesiedelung des Darmes sorgt vielleicht auch für die Bekämpfung der hepatischen Enzephalopathie durch verminderte GABA-Bildung.
Benzodiazepin-Antagonisten (Flumazenil) wurden schon mehrfach zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie im akuten Leberversagen eingesetzt.
Zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie hat sich die Gabe von L-Valin 5 %ig als Infusion gut bewährt. Eine Initialdosis von 100 mg/kg Körpergewicht/h (das entspricht 2 ml/kg Körpergewicht), gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 25 mg/kg Körpergewicht/h (das entspricht 0,5 ml/kg Körpergewicht) ist hier zu empfehlen.
Zur Steigerung des Plasmaspiegels der verzweigtkettigen Aminosäuren wird zur Zeit die Gabe von 30 g/die verzweigtkettiger Aminosäuren empfohlen, die mit verschiedenen Aminosäurengemischen infundiert werden können. Wichtig ist hier zu unterscheiden zwischen der Therapie der hepatischen Enzephalopathie einerseits und der parenteralen Ernährung andererseits.
Bei einer Paracetamol-Vergiftung ist selbstverständlich die Gabe von Acetylcystein die Therapie der Wahl.
Eine kontrollierte Studie von Gregory et al. zeigte schon 1976 den ungünstigen Effekt, welchen Kortikosteroide auf den Krankheitsverlauf nehmen können.
Zur Substitution von Gerinnungsfaktoren sollte Frischplasma (FFP) eingesetzt werden, da Frischplasma nicht einseitig in das Gerinnungssystem eingreift. Die Gabe von Frischplasma ist immer indiziert bei Zeichen einer klinisch relevanten Blutung, einem Abfall des Fibrinogens unter 100 mg/dl und/oder einem Abfall der Thrombozytenzahl unter 50 000/µl.
Der Versuch durch Vitamin K -Gabe die Synthese der Faktoren II, VII, IX und X zu stimulieren ist beim akutem Leberversagen wirkungslos. Eine rasche Zufuhr von Vitamin K kann einen Abfall des Prothrombins bewirken; von einer Vitamin K-Applikation ist daher abzuraten.
Liegt zusätzlich eine Verbrauchskoagulopathie vor, so ist der Einsatz von niedrig dosiertem Heparin - etwa 50 I.E./kg Körpergewicht/die - zu erwägen. Eine prophylaktische Antikoagulation mit Heparin zur Hemmung eines gesteigerten Verbrauchs von Gerinnungsfaktoren ist jedoch abzulehnen. Da bei einem akuten Leberversagen immer ein Mangel an AT-III besteht, sollte vor Beginn der Heparinisierung AT-III-Konzentrat infundiert werden.
Die direkte Hirndruckmessung zur Erkennung eines Hirnödems steht sicher nicht an erster Stelle bei der Therapie des akuten Leberversagens, doch sollte die Gefahr des Todes durch ein Hirnödem bei der Therapie immer mit bedacht werden. Liegen Anzeichen für ein Hirnödem vor, sollten entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden:
- Gabe von Mannitol zur Anhebung des KOD,
- bei der Beatmung Hyperventilation: 28 < PaCO2 < 32,
- Azidose-Pufferung mit THAM,
- nach Möglichkeit Behandlung mit Barbituraten vermeiden,
- keine Kortikosteroide.
Der Aufbau der parenteralen Ernährung muß, unter Kontrolle von Laborwerten, allmählich durchgeführt werden. Die Substrate der parenteralen Ernährung, das sind Glukose, Aminosäuren, Fette, Elektrolyte und Vitamine, sollen nach dem Ausmaß der Verwertungsstörungen, d.h. nach dem Bedarf des Patienten dosiert werden. Bei der parenteralen Ernährung verbietet sich Fructose aus zwei Gründen:
- es kann selber Ursache für ein akutes Leberversagen sein (Fructoseintoleranz), und
- Bode zeigte schon 1971
- Fructose übt einen hemmenden Effekt auf zahlreiche Enzyme aus,
- Fructose verbraucht energiereiche Phosphate.
Fettemulsionen zeigten bisher zwar keine negativen Auswirkungen auf Patienten während der Therapie des akuten Leberversagens, jedoch können Fettemulsionen bei zu hoher Dosierung, aber auch bei zu rascher Applikation zumindest theoretisch eine Blockade des Retikulo-endothelialen Systems (RES) bewirken.
Die Aminosäuren sind zum Teil im Serum deutlich erhöht, daher ist hier eine ausgewogene Gabe zu beachten. Hier als Beispiel die normalen Werte sowie die Werte im akuten Leberversagen von einigen Aminosäuren angegeben in % über der Norm:
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1060 |
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1340 |
820 |
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| 700 |
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| 600 |
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| 500 |
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| 400 |
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| 300 |
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| 200 |
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| 100 |
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Daher sollten bei der Ernährung hauptsächlich verzweigtkettige Aminosäuren eingesetzt werden, so daß das Aminosäurengemisch im Körper des Patienten die Chance hat, wieder ins Gleichgewicht zu gelangen. Der Zeitpunkt für das Einsetzen der Gabe von Aminosäuren bei der parenteralen Ernährung des Patienten kann durch indirekte Parameter wie der Restosmolalität hinreichend gut bestimmt werden: liegt die Restosmolalität unter 15 mosmol/ kg H2O sollte mit der Gabe von Aminosäuren begonnen werden.
Auch die Harnstoffproduktionsrate kann zur Bestimmung des Zeitpunktes herangezogen werden. Als grobe Richtlinie gilt hier das Erreichen oder das Überschreiten der Harnstoff-N-Produktionsrate von 6 g/die. Ist dieser Fall erreicht sollte mit der Gabe von Aminosäuren begonnen werden.
Ebenso wichtig ist nach überstandener Erkrankung der stufenweise Abbau der parenteralen Ernährung und der allmähliche Aufbau der enteralen Ernährung.
Zur Aszitestherapie ist eine Restriktion der Kochsalzzufuhr auf 1 bis 2 g/die sowie der Flüssigkeitszufuhr auf 1 Liter/die zu empfehlen. Zur Ausschwemmung hat sich die Kombination von Spironolacton (Aldactone®), 200 bis 400 (maximal 600) mg/die, und Furosemid (z.B. Lasix®), etwa 40 mg/die) bewährt. Ein zu rasches Ausschewmmen birgt jedoch immer die Gefahr eines hepatorenalen Syndroms. Daher sollte die Höchstgrenze bei maximal 1 Liter ausschwemmen pro Tag liegen. Bei Punktion und Ablassen von Aszites immer die Eiweißverluste durch Aszites, welche durch die Bestimmung vom Gesamtprotein im Aszites ermittelt werden können, gleichzeitig durch Humanalbumingabe ersetzen.
Bei der Behandlung des hepatorenalen Syndroms sollte primär die Hypovolämie korrigiert werden, wobei auf eine sorgfältige Bilanzierung zu achten ist. Der zentralvenöse Druck muß gut überwacht werden um eine Überwässerung zu vermeiden. Besonderes Augenmerk verlangt hier die Natrium-Bilanz.
Die Funktionsstörung der Nieren kann in der Regel durch Vasopressin günstig beeinflußt werden. Die Gabe von Ornipressin (Por 8, Sandoz) 0,03 bis 0,06 I.E./min führt in der Regel zu einer guten Steigerung der Diurese, entsprechend zu einer Zunahme der glomerulären Filtrationsrate. Auch die Kombination mit Dopamin in der Dosierung von 2 µg/kg Körpergewicht/min kann hilfreich sein. Bei vollständigen Nierenversagen kann nur zu einer extrakorporalen Nierenersatztherapie gegriffen werden.
Beim hepatorenalen Syndrom sollte zur Therapie auch immer eine Lebertransplantation bedacht werden, wenn nicht andere zwingende Gründe dagegen sprechen. Die Selektion von Patienten, welche von einer Lebertransplantation den größten Nutzen haben, ist immer noch ein großes Problem. Anzeichen die zur Lebertransplantation als ultima ratio greifen lassen sind die Symptome des zusammenbrechenden Kreislaufs:
- akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes,
- schwere Gerinnungsstörung,
- Koma III° bis IV°,
- deutliches Schrumpfen der Leber,
- metabolische Azidose,
- katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz / Zeichen des septischen Multiorganversagens.
Patienten mit akutem Leberversagen sollten in spezialisierten Kliniken intensivmedizinisch betreut werden. Frühzeitig, d.h. spätestens bei
- abfallender Tendenz der Gerinnungsfaktoren (insbesondere Quick und Faktor V),
- Zunahme der hepatische Enzephalopathie und
- Anstieg des Serumbilirubins
sollte Kontakt mit einem Lebertransplantationszentrum aufgenommen werden, bzw. der Patient nach Möglichkeit in eine derartige Institution verlegt werden.
Wird der Patient transplantiert, so ist durch die überschießende Immunreaktion des Körpers auf die Transplantation mit einer kompletten Elimination der vorhandenen Viren zu rechnen.
Die medikamentöse Therapie bei Leberversagen ist differnziert zu sehen, einige Medikamente wirken hepatotoxischer als andere:
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Substanzgruppe |
Medikament nach Möglichkeit vermeiden, bzw. max. 25 -
50 % der Normaldosis |
Reduktion auf etwa 50 % der Normaldosis empfehlenswert |
normale Dosis kann gegeben |
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Analgetika |
Pethidin (Dolantin®) |
ASS (Aspisol®
) |
Naproxen (Proxen®
) |
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Pentazocin (Fortral®
) |
Indometazin (Amuno®
) |
Phenylbutazon2 (Butazolidin®
) |
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Phenacetin |
Metamizol (Novalgin®
) |
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Paracetamol1 (Ben-U-Ron®
) |
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Antibiotika |
Erythromycin1 (Erythromycin®
) |
Chloramphenicol (Leukomycin®
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PAS2 |
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INH1 (Isonlazid®
) |
Clindamycin (Sobelin®
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Penicillin |
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Nitrofurantoin ( Furadantin®
) |
FusidinsäureFucidine®
) |
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Pyraazinamid (Pyrafat®
) |
Metronidazol (Clont®
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Sulfonamide2 |
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Tetrazykline(Tefilin®
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Antidiabetika |
Metformin (Glucophage®
) |
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Sulfonylharnstoffe2 |
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Antiepileptika |
Phenytoin2 (Phenhydan®
) |
Barbiturate |
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Valproinate1 (Ergenyl®
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Antihypertensiva |
Glycerolnitrat (Nitrolingual®
) |
Natrium-Nitroprussid (Nipruss®
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Captopril (Lopirin®
) |
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Methyldopa (Presinol®
) |
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Nifedipin (Adalat®
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Prazosin (Minipress®
) |
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Diuretika |
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Furosemid (Lasix®
) |
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Spironolacton (Aldactone®
) |
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Thiazide (Clotride®
) |
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Kardiaka |
Labetolol |
Chinidin |
Digoxin |
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Lidocain |
Digitoxin |
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Metroprolol |
Procainamid |
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Mexitil |
Verapamil |
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Propanolol |
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Tocainamid |
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Psychopharmaka |
Chlorpromazin |
Barbiturate |
Lorazepam |
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Clomethiazol2 |
Diazepam |
Oxazepam |
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Demipramin |
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Imipramin |
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MAO-Hemmer2 |
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Nortryptilin |
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1
= dosisabhängige, toxische Leberschädigung möglich
2 = dosisunabhängige, toxische Leberschädigung möglich
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