ARDS

Diagnostik

Da das ARDS erst anderen Grundkrankheiten nachfolgt, gilt es zuerst diese zu erkennen und nach Möglichkeit frühzeitig zu therapieren, um so der Entstehung eines ARDS entgegenzuarbeiten.
Häufig ist im Rahmen des Routineprogramms einer Intensivstation schon das Grundschema zur Erkennung der Entstehung eines ARDS enthalten: die klinische Überwachung und Einschätzung eines Patienten ist in der frühen Initialphase die einzige Möglichkeit, das Entstehen eines ARDS zu erkennen und schon hier zu intervenieren.
Eine zu diesem Zeitpunkt eingeleitete adäquate Therapie kann bei diesen ARDS-gefährdeten Patienten die Entstehung des Vollbildes eines ARDS wirksam verhindern.
Das Thorax-Röntgenbild hat seinen festen Platz in der Intensivtherapie des ARDS. Es hilft in späteren Stadien, den Verlauf des ARDS zu protokollieren. Das radiologische Score System zur Quantifizierung des ARDS nach Pistolezi et al. kann hier bei der Klassifizierung helfen:

Radiologischer Befund	Punktzahl
Radiologischer Befund	eine Lungenseite	beidseitig
Dilation des RV mit Prominenz des Hauptstammes der A. pulm.	2	4
pathologische Hilusgefäße (Größe und Dichte)	1	2
Luftbronchogramm	2	4
vermehrte schleieratige Eintrübung ("hazy")
zentral	1	2
peripher	2	4
zentral und peripher	3	6
fleckförmige Verdichtung ("patchy"), Infiltrate
zentral	2	4
peripher	5	10
zentral und peripher	7	14
poumon blanche		20

Auch die arterielle und zentral-/pulmonal-venöse Blutgasanalyse hat in der Intensivtherapie ihren festen Platz . Sie hilft nicht nur die späteren Stadien des ARDS zu klassifizieren; mit ihr wird die Beatmung zu optimieren.

Bei der Frühdiagnose des ARDS hat die Blutgasanalyse ihren angestammten Wert. Kriterien für ein Frühstadium des ARDS sind zum Beispiel:

PaO₂ <= 65 mm Hg bei einem FIO₂ >= 0,4
PaO₂/P_AO₂ <= 0,3
bilaterales, interstitielles Lungenödem
PCWP <= 18 mm Hg

Die zentral-venöse Blutgasanalyse ist ein wichtiges diagnostisches Instrument: nicht nur pulmonal-venöse, auch zentral-venöse Sättigung (S_VO₂), zentral-venöser Sauerstoff-Partialdruck (P_VO₂) und zentral-venöser Partialdruck des Kohlendioxids (P_VCO₂) geben meist schon früher als die arterielle Blutgasanalyse Hinweise auf ein beginnendes Lungenversagen.
In den späteren Phasen des ARDS gehören weitere bildgebende Verfahren wie etwa Sonograpfie und Computer-tomographie ebenso wie ein mikrobiologisches Monitorring (Rachensekret, Sputum, Trachelsekret, broncho-alveoläre Lavage, Blutkulturen, Katheter-Urin etc.) zur Diagnostik, um den Herd für die Entstehung des ARDS (z.B. Sepsis, Pneumonia diffusa) aufdecken zu können oder einer Verschlechterung entgegenwirken zu können.
Besonders die bronchoaleveoläre Lavage (BAL) hat sich als gutes Mittel zur ARDS-Diagnostik und zur Verlaufskontrolle erwiesen. Die BAL bei einem Patienten mit ARDS weist einige Besonderheiten auf:

in BAL erhöht	in BAL erniedrigt
Neutrophile Granulozyten (PMN)	Surfactant
Komplementfaktoren (C_3a, C_5a)
Elastase
Leukotriene
Totalprotein

Auch die Entzündungsparameter sind in der BAL deutlich erhöht (nach Suter et al. 1992):

Patient mit ↓	TNF α (pg/ml)	IL-1<β (pg/ml)	Elastase (U/ml)	Protein (g/l)
ARDS-Risiko	51 ± 23	4379 ± 800	0,28 ± 0,13	3,9 ± 0,7
Stadium 0/1	116 ± 36	7746 ± 5551	0,97 ± 0,28	4,6 ± 0,9
Stadium 2	376 ± 158	36445 ± 27196	0,90 ± 0,19	9,4 ± 3,1
Stadium 3	10731 ± ± 5048	42255 ± 19176	1,85 ± 0,39	7,1 ± 1,0
Stadium 4	178 ± 54	13688 ± 9047	0,57 ± 0,14	5,3 ± 0,5

Vergleicht man hierzu noch die Plasma-Werte der Entzündungsparameter, so fällt die Diagnose wie auch die Einteilung nicht schwer:

Patient mit ↓	TNF α (pg/ml)	IL-1β (pg/ml)
ARDS-Risiko	9 ± 3	153 ± 58
Stadium 0/1	26 ± 9	54 ± 36
Stadium 2	16 ± 6	8 ± 8
Stadium 3	28 ± 7	138 ± 134
Stadium 4	24 ± 5	20 ± 19

Petty erstellte diagnostische Kriterien für die Diagnose des ARDS:

Tachypnoe (> 20/min), Dyspnoe, erhöhte Atemarbeit (mit progressiver Verschlechterung)
therapierefraktäre, progressive, schwere arterielle Hypoxämie

SaO₂ < 90 % bei FIO₂ > 0,5 (über Maske)
PaO₂ < 60 mm Hg bei FIO₂ > 0,5
PaO₂/P_AO₂ < 0,2; PaO₂/FIO₂ < 300

Q_S/Q_T > 20 %
erhöhte Totraumventilation
totale respiratorische Compliance hochgradig erniedrigt (< 50 ml/cm H₂O, meistens 20 - 30)
PAP > 20 mm Hg (bei einem Herzindex > 2,5 l/min/m² KOF)
PCWP <= 18 mm Hg
bilaterale progressive Lungeninfiltrate

in der Frühphase interstitielle,
später alveoläre Infiltrate

als Sektionsbefund: schwere Lunge (> 1 kg), Kongestionsatelektasen, Hyalinmembranbildung, interstitielle/alveoläre Ödeme, Lungenfibrose

Welches Monitorring sollte jetzt bei einem Patienten mit ARDS im Idealfall angewendet werden ?

tägliches Thorax-Röntgenbild, bei Bedarf öfter
- Stadieneinteilung und Verlaufsbeurteilung
- Ausschluß eines Baro-, Volutraumas
Atemmechanik
- effektive und dynamische Compliance
- Atemwegswiderstand R_aw
- inspiratorischer Sog
transpulmonaler Gastransport
- PaO₂/FIO₂, AaDO₂/P_AO₂ oder AaDO₂/FIO₂
- arteriell-exspiratorische CO₂-Partialdruckdifferenz zur Bestimmung des Totraums und des Rechts-Links-Shunt
- arterielle und pulmonal-venöse (zentral-venöse) Blutgasanalyse
AVDO₂, O₂-Extraktion, Serum-Laktat
Manschettendruck und Tubuslage
Drucke und Widerstände im Lungen- und Systemkreislauf, inklusive KOD-PCWP-Koeffizient
(Normwert: 8 - 16 mm Hg; bei Werten < 3 mm Hg liegt mit Sicherheit ein Lungenödem auf Grund eines "capillary leak syndrome" vor)
Shuntvolumen, Totraumbestimmung, funktionelle Residualkapazität
Beatmungsparameter
- FIO₂ , Atemfrequenz und I : E - Verhältnis
- Beatmungsdrucke
- applizierte Volumina
Pulsoxymeter, Kapnograph
Nierenfunktion, Cholastaseparameter, Eisen und Eisennbindungskapazität
exakte Bilanzierung
- Flüssigkeitsbilanz
- Kalorienbilanz
Immunstatus, Bakteriologie, Antibiogramm

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